- Data Pemohon
|
|
: |
|
|
: |
|
|
: |
|
|
: |
|
|
: |
Laki-laki
Perempuan
|
|
: |
|
|
: |
|
|
: |
|
- Form Permohonan
|
|
: |
Permohonan informasi ditolak Informasi berkala tidak ditanggap |
- Persyaratan (Tipe File yang diperboleh adalah ('jpg', 'jpeg', 'png', 'gif','pdf') dan Ukuran Maksimal 2MB)
|
|
|
|
Demikian formulir permohonan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari data dan keterangan tersebut
ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
|
|
|
